Дырэктару Дзяржаўнай установы адукацыі "Ладзеніцкая базавая школа"
Быту В.В.
гр. ____________________________,
які(ая) пражывае па адрасе:
_____________________________
Кантактны тэл._____________________
ЗАЯВА
____________ №____
(дата)
Прашу выдаць дублікат пасведчання аб агульнай базавай адукацыі на імя _______________________________________________________, ________________ года нараджэння.
________________ _____________________
подпіс расшыфроўка подпісу